Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama	:
Tempat tanggal lahir	:
Jenis kelamin	:
Pendidikan	:
Alamat	:

dengan ini menyatakan bahwa :

• Sampai pada saat ini saya tidak terikat kontrak/ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta.

• Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.

• Bersedia tidak mengambil cuti selama masa penugasan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Semarang, 23 April 2014

Yang membuat pernyataan,

(Meterai 6000)

(Nama Lengkap)